» Formulier anamnese volwassene - Psychologen Praktijk Eemvallei

Reden van zorg/reden van aanmelding*
Wanneer zijn de klachten ontstaan?*
Heeft u hier al eerder hulp voor gezocht? Zo ja wat en wanneer?*
Wat is de overige hulpgeschiedenis en waarop had die betrekking (lichamelijk en/of geestelijk)?*

Huidige gezinssituatie*
- alleen-staand
- gescheiden
- weduwe
- partner samenwonend
- partner niet samenwonend
- getrouwd
- kinderen
- overleden kinderen
Wat is of zijn de naam/namen en de geboortedatum van uw kind(eren)?
Wat is de naam, geboorte en overlijdensdatum van uw overleden kind en of kinderen?

Welke opleidingen heeft u gedaan en welke heeft u afgerond?*
Welk werk doet u? Voor hoeveel uur?*
Bent u tevreden met uw werk? Zo niet , kunt u dit toelichten?*
Welke werkzaamheden deed u eventueel eerder en wat was de reden om daar mee te stoppen?*
Welk werk doet indien van toepassing, uw partner?*
Hoe besteedt u uw vrije tijd? Heeft u hobby's?

Was er bij uw moeder tijdens de zwangerschap sprake van
- roken
- alcohol gebruik
- drugsgebruik
Hoe waren de omstandigheden van uw moeder toen zij van u in verwachting was?*
Hoe was uw gezondheid tijdens uw kinderjaren en de puberteit?*
Door wie bent u groot gebracht? Op welke manier bent u opgevoed?*
Was er bij u sprake van (ernstige) ziekte, psychische problemen of opvoedingsproblemen toen u in uw gezin opgroeide?*
Waren er “probleem”- kinderen in uw gezin van herkomst? Zo ja wat was er aan de hand?*

Stuur deze mail naar*
Opmerkingen
Captcha
Neem de bovenstaande tekst over.
Privacy*
- Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.